Vorbemerkungen

Seit Jahren machen Krankenhäuser und der Marburger Bund als Vertreter der dort tätigen Ärztinnen und Ärzte auf die besorgniserregende und zum Teil existenz­bedrohende Finanz­situation vieler Krankenhäuser in Deutschland aufmerksam und mahnen unverzügliches politisches Handeln an.

Der Marburger Bund begrüßt deshalb die in jüngster Zeit ausgesandten politischen Signale, die erkennen lassen, dass die Finanzmisere der Krankenhäuser nun anerkannt und die dringend notwendige finanzielle Entlastung in Aussicht gestellt wird.

Sowohl Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt in ihrer Rede am 20. Mai 2008 vor dem 111. Deutschen Ärztetag in Ulm als auch die Gesundheitsministerkonferenz am 2. und 3. Juli 2008 in Plön haben sich in diesem Sinne geäußert.

Eine Neuordnung der Krankenhausfinanzierung muss sich aus Sicht des Marburger Bundes dabei an folgenden Grundsätzen orientieren:

• Krankenhausversorgung ist eine öffentliche Aufgabe.

• Der Sicherstellungsauftrag zur Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen flächen­deckenden Versorgung mit Krankenhausleistungen beruht auf dem Grundsatz der Sozial­staatlichkeit, er ist ein wesentliches Element der Daseinsvorsorge des Staates für seine Bürger.

• Damit verbunden ist die Verpflichtung zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser wie sie in § 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz postuliert wird.
  Beiden Aufgaben – Sicherstellung und wirtschaftliche Sicherung – muss der Staat in angemessener Form nachkommen und darf sich nicht in dem für die Bürger existenziellen Bereich der Krankenhausversorgung aus der Verantwortung stehlen.

• Wettbewerb um Preise sowie eine zunehmende „Industrialisierung“ der Patientenversorgung entsprechen nicht dem besonderen Charakter von Krankenhäusern, die im Kernbereich des Gesund­heitswesens die medizinische Versorgung von mehr als 16 Mio. Menschen pro Jahr sicher­stellen und sich dabei hoher, spezifischer ethischer Werte und Grund­haltungen ver­pflichtet fühlen.
  Darüber hinaus ist die flächendeckende und wohnortnahe Verfügbarkeit von Krankenhausleistungen ein hohes soziales Gut, das nicht durch Wett­bewerbsexperimente gefährdet werden sollte.
  

Im vorgelegten Referentenentwurf wurden erfreulicherweise Überlegungen zu einem verstärkten Wettbewerb durch Einführung selektiver Verträge zwischen einzelnen Krankenkassen und einzelnen Krankenhäusern bei so genannten „planbaren“ Leistungen nicht weiter verfolgt.

Der Marburger Bund hat sich eindeutig gegen derartige Rabattverträge ausge­sprochen, da sie die Krankenhausplanungskompetenz der Bundesländer unterlaufen und die Planungs­hoheit der Länder in Frage stellen, die Patientensouveränität einschränken und in Verbindung mit dem ebenfalls angestrebten Höchstpreissystem zu einem unverantwortlichen Preis­dumping im Krankenhausbereich führen würden.

Der Referentenentwurf verknüpft die technisch bedingten Anpassungen in Folge der Beendigung der Konvergenzphase mit neuen Regelungen zur Investitions­finanzierung, die erheblich in das Kompetenzgefüge der Länder eingreifen. Damit ist ein umfassender System verändernder Reformansatz entstanden.

Zu befürchten ist, dass auf diese Weise ein zeitaufwändiges und politisch kontro­verses Gesetzgebungsverfahren in Gang gesetzt wird, bei dem über Monate hinaus keine Klarheit über die Finanzierung der Krankenhäuser entsteht.

Der Marburger Bund appelliert daher an die Koalitionsparteien, die Regelungen zur dringend benötigten Finanzhilfe von den grundsätzlichen Überlegungen zur Weiter­entwicklung der Investitionsfinanzierung abzukoppeln. Aus Gründen der Versorgungs- und Planungssicherheit darf die akute Finanzhilfe nicht von einer Einigung zur umfassenden Reform der Krankenhausinvestitionsfinanzierung abhängig gemacht werden.

Zu den Regelungen im Einzelnen:

Ersatz der Veränderungsrate durch Orientierungswert
(§ 10 Abs. 4 Satz 1 i.V. mit § 10 Abs. 6 KHEntgG)

15 Jahre nach ihrer Einführung wird immer deutlicher, dass die Deckelung der Kranken­hausbudgets durch die Anbindung an die Veränderungsrate nach § 71 SGB V kein geeignetes Instrument zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser darstellt, da weder die Dynamik des medizinischen Fortschritts noch die von den Krankenhäusern nicht zu verantwortenden Kostensteigerungen abgebildet werden.

Seit Beginn der Budgetdeckelung sind die Kosten nahezu immer schneller als die Ein­nahmen gestiegen. Dieses System hat zu einer chronischen Unterfinanzierung geführt und in wesentlichem Maße zu der derzeitigen Finanzmisere sowie der Überlastung und Überforderung des Klinikpersonals beigetragen. Es ist offen­sichtlich untauglich für die Krankenhäuser des 21. Jahrhunderts.

Der Marburger Bund hält daher die Absicht des Gesetzgebers, die Veränderungsrate abzulösen und stattdessen einen Orientierungswert zu bilden, der die Kosten­strukturen und –entwicklungen besser als die Veränderungsrate berücksichtigt, für einen geeigneteren Problemlösungsansatz. Auch der vorgesehene und von seinen zeitlichen Vorgaben ambitionierte Auftrag an das Statistische Bundesamt zur Ermittlung eines Orientierungswertes findet unsere Zustimmung.

Nicht sachdienlich und logisch nicht nachzuvollziehen ist dagegen die im Referentenentwurf vorgesehene Einführung der neuen Orientierungsrate erst in dem Jahr, „für das eine Investitionsquotenfinanzierung im Sinne des § 10 des Kranken­hausfinanzierungsgesetzes erstmals bundeseinheitlich gesetzlich vorgegeben wird.“ Notwendig ist stattdessen eine möglichst schnelle Abkoppelung von der Veränderungsrate und Einführung geeigneterer Parameter.

In gleicher Weise unakzeptabel ist die Regelung, wonach das BMG durch Rechts­verordnung ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen soll, welcher Anteil des Orientierungswertes zusätzlich finanziert wird und somit maßgeblich für die Begrenzung der Budgets ist. Dieses Verfahren führt nicht zu der dringend notwendigen sachgerechten und angemessenen Verbesserung der Finanzsituation der Krankenhäuser sondern ersetzt letztendlich lediglich einen Deckel durch einen anderen.

Der Marburger Bund erneuert daher seine Forderung nach endgültiger Abschaffung der Budgetdeckelung.

Refinanzierung von Tariferhöhungen
(§ 10 Abs. 5 neu KHEntgG)

Besonders dringlicher Handlungsbedarf ergibt sich in der Frage der Refinanzierung nicht beeinflussbarer Kostensteigerungen, die insbesondere in den letzten Jahren zu erheblichen zusätzlichen Belastungen der Krankenhäuser geführt haben. Zu nennen sind hier insbesondere die Mehrwertsteuererhöhung, Energiepreis­steigerungen aber auch die dringend notwendigen Anpassungen der Tariflöhne.

Seit Bestehen der Deckelung der Krankenhausbudgets im Jahre 1993 waren die Krankenhäuser verpflichtet, derartige von ihnen nicht zu beeinflussende Kosten­steigerungen durch immer neue Rationalisierungsbemühungen aufzufangen. Die Krankenhäuser haben sich dieser Aufgabe gestellt, die Ergebnisse sind bekannt und sollen an dieser Stelle nur kurz wiederholt werden:

• Abbau von Krankenhäusern und Krankenhausbetten

• Abbau von Personal insbesondere im pflegerischen Bereich

• günstigere Kosten der stationären Versorgung als in jedem anderen OECD-Land

• extrem hohe Personalproduktivität im internationalen Vergleich mit der Folge einer hohen Arbeitsverdichtung und –intensivierung.
  

Von daher ist die Aussage zulässig, dass die Rationalisierungsreserven nunmehr erschöpft sind und keine weiteren Möglichkeiten bestehen, die massiven Finanzierungslücken ohne Auswirkungen auf das Leistungsniveau, die flächen­deckende Versorgung sowie die Arbeitsbedingungen der Mitarbeiter zu kompensieren. Dies wird zunehmend von Wirtschaftsexperten und Politikern anerkannt.

Nachdrücklich weist der Marburger Bund nochmals darauf hin, dass angesichts der Schwere der Finanzprobleme und der Bedeutung der Krankenhäuser für das Gesamtgefüge der medizinischen Versorgung nur eine vollständige und auf Dauer angelegte Refinanzierung von Tarifsteigerungen in der Lage ist, die Problematik aufzulösen. Zudem ist sicherzustellen, dass sämtliche Personalkosten steigernde Faktoren in die Kalkulation einbezogen werden.

Vermisst werden im Referentenentwurf zudem entsprechende Regelungen zur Refinanzierung von Sachkosten wie Mehrwertsteuererhöhungen, Lebensmittel- und Energiepreiserhöhungen etc.

Zügiges Handeln der Politik ist nun dringend erforderlich, um den Krankenhäusern Planungssicherheit und Klarheit zu geben. Krankenhäuser dürfen nicht zum Spielball kontroverser, politischer Interessen werden. Regelungen zur dringend benötigten Finanzhilfe müssen deshalb von den grundsätzlichen Überlegungen zur Weiter­entwicklung der Investitionsfinanzierung abgekoppelt werden.

Investitionsfinanzierung
(§§ 8/9a/10 KHG)

So kommt das Rürup-Gutachten „Zur Umstellung auf eine monistische Finanzierung“ vom 12.03.2008 zu dem Ergebnis, dass die Krankenhausausgaben insgesamt im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt über Jahre weitgehend konstant geblieben sind, es aber zu einem deutlichen Rückgang der Investitionsmittel im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt gekommen ist. Für die alten Bundesländer ergibt sich zwischen 1991 und 2006 nahezu eine Halbierung. Unter der Annahme, dass das letztgenannte Verhältnis ebenfalls konstant geblieben wäre, ergäbe sich ein notwendiges Investitionsvolumen von 5,2 Milliarden Euro pro Jahr, - ein Wert, der die tatsächliche Förderhöhe des Jahres 2006 um 2,5 Milliarden Euro übersteigt. Die Defizite dürfen sich inzwischen weiter erhöht haben.

Angesichts des daraus abzuleitenden Investitionsstaus in Milliardenhöhe und des auch weiterhin zu erwartenden hohen Investitionsbedarfs ist die Investitions­finanzierung auf eine neue, zukunftsfeste Grundlage zu stellen.

Wie bereits in den Vorbemerkungen erwähnt, muss die medizinische Versorgung im stationären Bereich als zentraler Bereich der Daseinsversorgung auch weiterhin eine staatliche Aufgabe bleiben. Dies steht in engem Zusammenhang mit Fragen der Krankenhausplanung und –finanzierung.

Eine Neuregelung der Investitionsfinanzierung, die diesen Zusammenhang leugnet und die Länder aus dieser Verantwortung und Aufgabe entlässt oder drängt, darf daher nach Auffassung des Marburger Bundes nicht Ziel sein. Vielmehr kann eine Neuregelung nur dann eine Alternative zum bestehenden System darstellen, wenn sie überzeugende Lösungen hinsichtlich der Dauerhaftigkeit, Sicherheit und Geschwindigkeit, mit der den Krankenhäusern Finanzmittel zur Verfügung gestellt werden, aufzeigt. Insbesondere muss die Frage beantwortet werden, auf welche Weise und in welcher Größenordnung zusätzliche Finanzmittel in das System fließen können.

Gemessen an diesen Überlegungen stellt der vorliegende Referentenentwurf einen diskussionswürdigen Ansatz dar, auch wenn nicht zu übersehen ist, dass hier tief­greifend in Entscheidungskompetenzen der Länder eingegriffen wird.

Unbefriedigend bleibt, dass auch die vorgesehenen Investitionspauschalen keine zusätzlichen Mittel in das System hineinbringen und das Fehlen jeglichen Hinweises auf eine Leistungsverpflichtung auf bisheriger Basis nicht einmal sicherstellt, dass in der bisherigen Höhe weitergefördert wird.

Zur Frage der Entwicklung einer Investitionsquote teilen wir die im o.g. Rürup-Gutachten vertretene Auffassung, dass sich ein „angemessenes, richtiges oder zweckmäßiges Investitionsniveau im Krankenhaussektor wissenschaftlich nicht herleiten lässt“. Möglich sind allenfalls Orientierungsgrößen, letztlich ist aber eine politische Entscheidung notwendig.

Der Marburger Bund appelliert an die Länder, ihrer Verpflichtung zur ausreichenden Investitionsfinanzierung stärker als bisher nachzukommen und sich neuen Über­legungen zur Reform der Investitionsfinanzierung nicht vollständig zu verschließen. Im Rahmen der nach § 10 vorgesehenen Bund-Länder-Arbeitsgruppe muss nach umfassenden Lösungsmöglichkeiten gesucht werden.

Sachgerechte Finanzierung der mit der ärztlichen Weiterbildung verbundenen Mehrkosten
(§ 17 b, Abs. 1bb KHG)

Das auch im internationalen Vergleich hohe Niveau der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland beruht u.a. auf dem hohen Anteil hochqualifizierter weiter- und fortgebildeter Ärztinnen und Ärzte. Zu Recht ist die Feststellung der Inhalte und die Organisation der Weiterbildung in die Rechtssystematik der ärztlichen Selbstverwaltung und der Heilberufsgesetze der Länder eingebettet.

Das Recht der Krankenhausfinanzierung kennt ärztliche Weiterbildung expressis verbis bislang nicht. Gleichwohl sind die Kosten ärztlicher Weiterbildung indirekt im DRG-System enthalten, da in die DRG-Kalkulation der Relativgewichte die tat­sächlichen Kosten für den ärztlichen Dienst eingehen.

Der Marburger Bund steht daher den im Referentenentwurf vorgeschlagenen Prüfungen zur sachgerechten Finanzierung der Weiterbildung eher skeptisch gegenüber. Nach unserer Ansicht kann es nicht darum gehen, wie geplant Zu- und Abschläge für bestimmte Leistungen oder Leistungsbereiche zu entwickeln. Dies würde am Charakter ärztlicher Weiterbildung als einem mehrjährigen strukturierten Prozess völlig vorbeigehen. Für inakzeptabel halten wir auch die Vorstellung, die Zu- oder Abschläge möglichst in Abhängigkeit von Qualitätsindikatoren für die Weiterbildung abrechnen zu wollen. Hier würde in unzulässiger Weise in das Weiterbildungsrecht der Landesärztekammern eingegriffen. Vermutete oder tatsächliche Qualitäts­probleme der Weiterbildung sind nicht im DRG-System zu beseitigen sondern nur von der dafür verantwortlichen ärztlichen Selbstverwaltung.

Aufgabe von Politik und Krankenkassen ist es, die Krankenhäuser finanziell so aus­zustatten, dass in ausreichender Zahl qualifizierte Ärztinnen und Ärzte eingestellt werden können. Krankenhäuser dürfen nicht gezwungen werden, in Folge ökonomischen Drucks auf Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung verzichten zu müssen.

Die MB-Stellungnahme als PDF