Republik Kiribati

Krabben im OP bringen Patienten Unglück

Famulatur im RS Mitra Setia: Von schlimmen Verwachsungen bis hin zu septischen, schwerstkranken Patienten

Von Michel Bringenberg und Elisabeth Debold

Es gibt wohl einerseits kein Land auf der Welt, in dem noch kein deutscher Medizinstudent eine Famulatur absolviert hat. Andererseits ein Land zu finden, dass weiter abgelegen und unbekannter als Kiribati ist, dürfte wohl etwas schwierig werden. Wir hatten uns seit September 2014 bei 40 Krankenhäusern in mehr als 13 verschiedenen Ländern um eine Famulatur beworben. Wir suchten nach abgelegenen Inseln, deren Kultur und sozioökonomische Standards sich komplett von den unsrigen unterscheiden und wo Englisch als Erst- oder Zweitsprache etabliert ist.

In manchen Ländern werden aber nur PJ’ler genommen und in anderen muss ein Famulant schon für die Bewerbung Geld zahlen. Im pazifischen Raum gab es häufiger Krankenhäuser, die nur schwer zu erreichen waren, sodass wir unsere Bewerbungen per Post um die halbe Welt schickten. Per E-Mail erhielten wir dann aus Kiribati eine Zusage. Dass wir gegen Ende unserer Famulatur eine um sechs Monate verspätete Antwort auf unsere Bewerbung von den Solomon Inseln erhielten, in der bedauernd erklärt wurde, dass bis Mitte 2016 nicht genug Personal für das Lehren von Studenten vorhanden sei, fasst den Bewerbungsprozess sehr gut zusammen.

Unsere Ansprechpartnerin in Kiribati erwies sich als Hilfe in allen Lebenslagen. Sie unterstützte uns bei der Wohnungssuche und auch bei allen weiteren Formalitäten. Schließlich ist es nicht leicht, eine Unterkunft in einem Land zu finden, in dem es keine Adressen gibt. Ebenso mussten wir uns um die richtigen Visa kümmern und waren dankbar für ein paar Tipps zur Reise, da wir im Internet nicht viel Nützliches finden konnten. So kam es, dass wir unsere Famulatur im Tungaru Central Hospital (TCH) auf Tarawa, Kiribati, verbrachten.

Irgendwo im nirgendwo

Kiribati ist ein Inselstaat im Pazifik, ziemlich in der Mitte zwischen Hawaii und Australien. Er liegt also im Nirgendwo. Das Wasser-Territorium ist zwar riesig, doch gibt es nur drei Inselgruppen, die weit voneinander entfernt liegen. Von den rund 112.000 Einwohnern leben etwas mehr als die Hälfte auf der Hauptinsel Tarawa. Dies entspricht der Bevölkerungsdichte von Hongkong. Im Vergleich zu dieser relativen Bevölkerungsdichte gibt es aber überhaupt keine adäquate Infrastruktur. Die hygienischen Verhältnisse sind katastrophal.

Amtssprachen sind Englisch und Kiribatisch. Laut der Weltbank liegt Kiribatis BIP/Kopf mit 1.465 US Dollar bei etwa einem Drittel des deutschen BIP/Kopf - vom Jahr 1950. Auf einigen der äußeren Inseln wird noch mit Kokosnüssen bezahlt. Hauptnahrungsquelle ist Fisch und importierter Reis. Auf Kiribati gibt es keine nennenswerte Landwirtschaft, außer Kokosnüsse, Kürbisse und Breadfruit. Gemüse wird hauptsächlich importiert und ist sehr teuer. Die Menschen leben in Großfamilien von ca. 30 Personen. Im Schnitt hat ein Paar vier Kinder. Die mittlere Lebenserwartung liegt bei 60 Jahren.

Bereits während des Anflugs auf den Flughafen von Tarawa wunderten wir uns über die vielen Menschen nahe der Landebahn. Später fanden wir heraus, dass die Bahn auch als Sportplatz benutzt wird, da die Landebahn eine der wenigen geraden asphaltierten Flächen ist. Auf dem Weg zu unserem Appartement fiel uns auf, dass die meisten Hütten entweder aus Holz, Wellblech oder Lehm bestanden. An vielen Stellen lag Müll und über die nur teilweise asphaltierte Straße laufen wilde Hunde, während Schweine im Vorgarten angeleint sind.

Unser Appartement lag in dem Haus einer einheimischen Familie. Strom- und Wasserausfälle waren hier ganz alltäglich. Zum Duschen wird Grundwasser genutzt. Zum Kochen benutzten wir Regenwasser. Leider verfügen noch nicht alle Familien über einen Regenwassertank. Deshalb müssen viele Familien mit verschmutzen Grundwasser kochen.

Auf Kiribati spielt der Klimawandel bereits heute eine viel größere Rolle als bei uns. Er stellt eine reale Bedrohung für die Menschen dar. Viele Menschen sind noch auf die Wasserversorgung aus Brunnen angewiesen sind. Durch Springfluten werden die Brunnen überschwemmt, das Trinkwasser versalzt. Der steigende Meeresspiegel ist ein ernstes Problem fürs Überleben der Menschen. Natürlich waren uns die hohen Reisekosten nach Kiribati bekannt. Überrascht wurden wir von den sehr hohen Lebenserhaltungskosten. Neben den hohen Preisen für importiertes Gemüse ist die Hauptursache die hohen Kosten für sauberes Trinkwasser. 1,5 Liter Trinkwasser kosten 2,50 Australische Dollar (rund 1,75 Euro).

Unsere Freizeit verbrachten wir in erster Linie damit, Einblicke in die Kultur zu erlangen (zum Beispiel bei einem Grundschulbesuch), zu lesen und an den schönen Stränden fernab der „Stadt“ zu entspannen. Der „städtische“ Strand wird von den Bewohnern quasi als naturnahes Badezimmer fürs Waschen und andere Geschäfte genutzt. Schwimmen ist hier nicht zu empfehlen. Nur wenige Teile des Strandes, der die teilweise nur wenige Meter breite Insel umgibt, sind nutzbar. Diese befinden sich vor allem auf den Nachbarinseln, wovon wir zwei besuchen durften und so in den Genuss eines paradiesischen Panoramas kamen.

Nach einigen Tagen hatten wir unseren ersten heftigen Kulturschock überwunden. Jetzt stand unser erster Arbeitstag im örtlichen Krankenhaus bevor. Das Tungaru Central Hospital (TCH) ist neben zwei kleinen Stationen auf Kiritimati und Betio das einzige Krankenhaus des Landes. Es besteht aus fünf Stationen. Jede umfasst zwei Zimmer mit jeweils zwölf Betten pro Zimmer. Auch einige wenige Privatzimmer sind vorhanden. Der Vorteil eines Privatzimmers besteht unter anderem aus einem eigenem Ventilator, was bei Temperaturen über 30° Celsius ein großer Luxus ist. Diese können sich jedoch nur die reicheren Inselbewohner leisten. Neben Innerer Medizin, Gynäkologie, Pädiatrie und Chirurgie gibt es noch eine Tuberkulosestation.

Das TCH verfügt über ein einziges Ultraschallgerät, sowie ein einziges Röntgengerät. Die Ergebnisse müssen alle ausgedruckt werden, Computer gibt es auf den Stationen nicht. Ein kleines Labor ist ebenfalls vorhanden. Hier können allerdings nur notwendigste Untersuchungen durchgeführt werden. Die ärztliche Versorgung im Krankenhaus ist grundsätzlich kostenlos. Patienten erhalten – soweit vorhanden – ihre Medikamente für 30 Tage nach Hause. Finanziert wird das Krankenhaus aus Hilfsfonds der Industrieländer.

Unser Berufsalltag bestand in erster Linie aus Visiten. Hierbei gab es anfangs leichte Sprachprobleme, da viele Menschen nur Kiribatisch sprechen. Da es jedoch fast ausschließlich ausländische „Consultant“ Ärzte gab, wurde vieles ins Englische übersetzt. Hier hatten wir die Möglichkeit, Fragen zu stellen, klinische Untersuchungen durchzuführen und Diagnosen zu stellen. Detektivisches war Denken hilfreich, da wir uns besonders auf die Anamnese und unsere klinischen Untersuchungen verlassen mussten. In das Team wurden wir sehr freundlich aufgenommen – von Ärzten wie vom Pflegepersonal. Oftmals waren Hilfsmittel gerade in dem Moment, wenn man sie brauchte, nicht verfügbar. So waren häufig selbst die Flaschen für Blutkulturen nicht vorhanden, um die wenigen Laborwerte untersuchen zu können.

Nach den Visiten folgte meiste das Assistieren im OP. Zweimal in der Woche gab es morgens ein Meeting mit dem gesamten Ärzteteam des Krankenhauses. Ein- bis zweimal wöchentlich fanden die sogenannten „Teaching Lessons“ statt, zu denen wir gerne gesehen waren. Hier gab es meist Vorträge und wir hatten einmal selbst die Chance einen Vortrag zum Thema „ Differential Diagnose – Pleuraerguss“ zu halten.

Die Arbeit im Krankenhaus machte viel Spaß und wir mussten exotische Krankheiten behandeln, die man eigentlich nur aus dem Lehrbuch kennt. Es gab Patienten mit rheumatischem Fieber, Tuberkulosepatienten, Lepra- Erkrankte und Amöben-Infektionen mit Leberabszessen. Neben diesen Krankheiten waren viele der Patienten auch an Diabetes mellitus (Typ 2) aufgrund der sehr kohlenhydratreichen und vitaminarmen Diät (viel Reis, kein Gemüse) erkrankt.

Daneben gab es häufiger Myokardinfarkte. Leider verfügt das THC über keine Lyse-Medikamente, sodass den Patienten im Akutfall nicht geholfen werden konnte. Da bei den meisten Familien das Geld für besseres Essen fehlt, gestaltet sich die Prävention als sehr schwierig.

Besonders beeindruckend war für uns die Behandlung von Schlaganfallpatienten. Auf Grund fehlender Diagnosemöglichkeiten konnte hier nicht zwischen einer Blutung oder einer Ischämie unterschieden werden. Deshalb bekamen alle Schlaganfallpatienten eine Blutverdünnung. Laut Aussage der behandelnden Ärzte beträgt der Anteil der Patienten mit Ischämien ca. 80 Prozent. Durch die Therapie könne so der Mehrzahl der Schlaganfallpatienten geholfen werden.

Viele junge Patienten litten an Hepatitis B mit sehr viel Aszites. Während unseres Aufenthaltes war die einzige Möglichkeit, den Patienten Linderung zu verschaffen, eine Aszitespunktion. Während unserer Zeit versuchte die WHO, ein Medikament gegen Hepatitis B zu etablieren. Leider war der Prozess mit sehr viel Bürokratie verbunden.

Als eine weitere Besonderheit erwies sich die Notaufnahme. Diese war ständig dermaßen überfüllt, dass Patienten in den überdachten Hof verlegt wurden. Dünne Matten aus Kokospalmenblättern dienten hierbei als Betten.

Viele der Tuberkulosepatienten lagen zwischen den anderen Patienten. Es gibt zwar eine „Isolierstation“, auf diese durften Patienten aber erst nach erwiesener Tbc verlegt werden. Die infektiösen Patienten mussten weiter in den zwölf-Bettzimmern oder im Hof liegen, da ein Röntgen-Bild alleine nicht ausreicht und der Tbc-Test oft nicht verfügbar war. Leider gab es auch keine Möglichkeiten, das medizinische Personal zu schützen, da geeignete Masken nicht vorhanden waren. Selbst die Benutzung von Desinfektionsmittel für die Hände war eine Seltenheit.

Besonders in der Chirurgie fühlten wir uns sehr wohl. Die Station war aufgeteilt in zwei Zimmer. In einem Zimmer, der sogenannten „dreckigen Seite“, lagen z.B. Patienten mit nekrotisierender Faszilitis und diabetischen Fußamputationen, während auf der anderen, der „sauberen“ Seite, Patienten ohne stark infizierte Wunden lagen. Wir durften viele praktische Tätigkeiten selbst durchführen - am Anfang unter Aufsicht und Anleitung und später selbstständig. Hierzu gehörten u.a. die Aszitespunktion und das Versorgen und Nähen von Wunden.

Führte ein Trauma oder eine OP zum starken Blutverlust des Patienten, war dieser auf eine Blutspende von seinen Verwandten angewiesen. Blutspendedienste wie bei uns sind nicht vorhanden.

Stromausfall während der Operation

Dass es während einer Operation unter Lokalanästhesie zu einem Stromausfall kam, erschien außer uns keinem außergewöhnlich. An einem anderen Tag beobachten wir, wie eine große Krabbe während einer Zeh-Amputation durch den Operationssaal lief. Das ist auf Kiribati ein schlechtes Omen und bedeutet, dass der Patient wahrscheinlich sterben wird und die Krabbe erscheint, um seine Seele mitzunehmen. Somit ist es normal, dass die Angehörigen versuchen die Krabbe schnellstmöglich zu verjagen oder zu töten.

Für besonders schwere Fälle wie eine Mitralklappenstenose als Komplikation bei rheumatischem Fieber, besteht die Möglichkeit, zur OP nach Fiji oder nach Taiwan geschickt zu werden. Hierfür gibt es allerdings ganz bestimmte Kriterien, der Patient darf u.a. ein bestimmtes Alter nicht überschreiten. Und selbst nach gelungener OP im Ausland ist oft die Weiterversorgung des Patienten auf Kiribati aufgrund mangelnder Ressourcen nicht gewährleistet.

Unser wohl spannendstes Wochenende auf Kiribati war ein Ausflug nach Kuria, einer 40 Flugminuten entfernten Insel von Tarawa mit ungefähr 800 Einwohnern. Der Dorfälteste zeigte uns das Dorf und gab uns eine Einführung in ihre Kultur. Wir ernährten uns von Regenwasser, Kokosnüssen und frisch gefangenem Fisch und durften die Krankenstation der Insel besuchen, welche von einer Schwester betrieben wird. Sie erzählte uns, dass es viele Probleme gibt. So können zum Beispiel Patienten, welche vorher im Krankenhaus antikoaguliert wurden, auf Kuria nicht weiter behandelt werden, da das Geld für die Teststreifen für das Gerät fehlt, um den INR messen zu können.

Am Ende unserer Famulatur mussten wir uns von den Arbeitskollegen verabschieden. Dies fiel uns sehr schwer, da die meisten mittlerweile enge Freunde waren. Unsere Vermieter veranstalteten eine wunderschöne Abschiedsfeier für uns. Auch für die Kinder der Nachbarschaft wurde dies zum aufregenden Abend.

Unser Fazit

Zurückblickend hatten wir eine wundervolle Zeit auf Kiribati, die leider viel zu schnell wieder vorbei war. Wir waren besonders beeindruckt von den Ärzten, welche immer ihr Bestes taten, um trotz der begrenzten Möglichkeiten allen Patienten zu helfen! Hiermit möchten wir uns auch bei allen bedanken, die uns durch ihre ideelle und finanzielle Hilfe unsere Erfahrungen ermöglicht haben.

Zur Autorin

Michel Bringenberg und ich sind Medizinstudenten an der LMU München im 6. Semester.

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