Das deutsche Gesundheitssystem

Wer hat Angst vorm Haifischbecken?

Gesundheitspolitik, ärztliche Selbstverwaltung – Kennst du dich da aus? – Nein? – Gefährlich!

Von Angelika Steimer-Schmidund Hans-Jörg Freese

Die Gesundheitspolitik kommt nicht ohne Beinamen aus. Das verlangt das Klischee. Deshalb findest Du in gefühlt jedem zweiten Pressebericht über das Gesundheitswesen und seine gut geölte „Lobbymaschine“ immer den unvermeidlichen Zusatz „Haifischbecken“. Wer tummelt sich eigentlich da? Wir stellen Dir die kleineren und größeren „Haifische“ in der Gesundheitspolitik am besten einmal kurz vor.

  

Die staatlichen Akteure

Im Haifischbecken kämpft jeder für sich. So müsste das auch in der Gesundheitspolitik sein, wenn das Bild denn stimmt. So einfach ist es nun aber doch nicht. Die Politik entscheidet zunächst einmal als Erstes über die Regeln, an die sich alle Beteiligten zu halten haben. Sie bestimmt die Richtlinien der Gesundheitspolitik, setzt den Rechtsrahmen und reguliert das Verhalten der übrigen Akteure im Gesundheitswesen.

An erster Stelle steht hier das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), das innerhalb der Bundesregierung federführend für den Bereich Gesundheitspolitik ist und die entsprechenden Gesetzentwürfe erarbeitet, die vom Bundeskabinett beschlossen und dann dem Deutschen Bundestag zur Beratung und Abstimmung zugeleitet werden. Darüber hi­naus führt das BMG die Rechtsaufsicht über die Verbände und Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung in der Kranken- und Pflegeversicherung (zum Beispiel den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und den Gemeinsamen Bundesausschuss).

Wesentliche Arbeitsschwerpunkte sind die Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung sowie die Arzneimittelpolitik. Bei der Gesetzesvorbereitung stimmt sich das BMG mit anderen Ressorts ab, z. B. für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz, für Arbeit und Soziales oder für Finanzen.

Zwischen Ankündigung und Realisierung eines Gesetzes können manchmal Jahre liegen. Das hängt ganz von der Komplexität der Materie und den zu erwartenden Debatten ab. Da kommen dann auch alle Lobby-Organisationen ins Spiel, die die Beratungen im Parlament intensiv begleiten. Danach müssen in vielen Fällen auch die Länder ihre Zustimmung im Bundesrat geben.

Der Bundesrat als Vertretung der 16 Bundesländer ist neben Bundesregierung und Bundestag ein weiterer entscheidender Akteur in der Gesundheitspolitik. Zwar liegt die Zuständigkeit für die Gesetzliche Krankenversicherung überwiegend beim Bund, gleichwohl haben die Länder Aufsicht über die gemeinsame Selbstverwaltung auf Landesebene (Kassenärztliche Vereinigungen, Landeskranken­hausgesellschaften und Landesverbände der Krankenkassen). Die gesundheitspolitische Zuständigkeit der Bundesländer erstreckt sich vor allem auf zwei Bereiche: die Kranken­hausversorgung und den Öffentlichen Gesundheitsdienst.

Im Rahmen der staatlichen Daseinsvorsorge sind die Länder für die Sicherstellung einer flächendeckenden stationären Versorgung zuständig. Dieser Aufgabe kommen sie durch die Krankenhausplanung und durch die Bereitstellung von Investitionsmitteln für die Kliniken nach. An der Investitionsfinanzierung hapert es aber gewaltig.

 Gemeinsame Selbstverwaltung

Gegenüber anderen Politikfeldern sticht ein Merkmal des deutschen Gesundheitswesens besonders hervor: die Übertragung staatlicher Aufgaben auf die gemeinsame Selbstverwaltung von Leistungserbringern (z.B. niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser) und Kostenträgern (Krankenkassen). Der Gesetzgeber gibt die Rahmenbedingungen für die Ausgestaltung der medizinischen Versorgung der rund 70 Millionen gesetzlich Krankenversicherten vor. Die Einzelheiten werden dann in der Regel von der gemeinsamen Selbstverwaltung festgelegt.

Mitglieder der gemeinsamen Selbstverwaltung sind auf Bundesebene: der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV-Spitzenverband), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Vertretung der ambulant tätigen Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Die Gremien der Selbstverwaltung sind stets paritätisch aus Vertretern der Kos­tenträger und Leistungserbringer zusammengesetzt.

Institutionen der Selbstverwaltung

Der GKV-Spitzenverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts und untersteht der Aufsicht des BMG. Der Spitzenverband regelt insbesondere die Rahmenbedingungen für den Wettbewerb um Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Die von ihm abgeschlossenen Verträge und seine sonstigen Entscheidungen gelten für seine Mitgliedskassen, die Landesverbände der Krankenkassen und für die Versicherten.

Dann sind da noch die Kassenärztlichen Vereinigungen, zuständig für die an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte; davon gibt es 17. Die KV hat die Aufgabe, für eine bedarfsgerechte ambulante Versorgung der Kassenpatienten rund um die Uhr zu sorgen (Sicherstellungsauftrag).

Die KVen sind aber auch Abrechnungs- und Honorarverteilungsstelle für die niedergelassenen Vertragsärzte und sonstige an der kassenärztlichen Versorgung beteiligten Einrichtungen (z.B. Medizinische Versorgungszentren). Mit dem jeweiligen Landesverband der Krankenkassen verhandelt die KV die Höhe der Vergütungen für vertragsärztliche Leistungen und sie teilt die Honorare, die von den Krankenkassen gezahlt werden, je nach erbrachter Leistung unter den einzelnen Ärzten und ambulanten Einrichtungen auf.

Als Dachverband der KVen nimmt die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Schlüsselstellung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung ein. Die KBV sieht ihre Aufgabe vor allem in der politischen Interessenvertretung der ambulant tätigen Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten. Bei Verhandlungen auf Bundesebene zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen und zur Honorierung der Ärzte sitzt sie immer mit am Tisch.

Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen unterei­nan­der und mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens (Verbände der Krankenhäuser, Apotheker, Heil- und Hilfsmittelhersteller usw.) nicht nur sogenannte Kollektivverträge über die Leistungserbringung und deren Vergütung; sie bilden für verschiedene gesetzliche Aufgaben auch gemeinsame Institutionen. Für die Versicherten besonders bedeutsam ist der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) als oberstes Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung in der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Der G-BA wird von den vier großen Spitzenorganisationen der Selbstverwaltung gebildet: der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem GKV-Spitzenverband.

Hauptaufgabe des G-BA ist es, die Inhalte der Versorgung näher zu bestimmen. Als Entscheidungsgremium mit Richtlinienkompetenz legt er innerhalb des vom Gesetzgeber bereits vorgegebenen Rahmens fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der Gesetzlichen Krankenversicherung im Einzelnen übernommen werden. Grundlage hierfür ist das für die Gesetzliche Krankenversicherung geltende Wirtschaftlichkeitsgebot in §12 des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V): „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Neben der KBV und dem GKV-Spitzenverband gehört auch die Deutsche Kranken­hausgesellschaft (DKG) zu den Trägerorganisationen des G-BA. Die DKG ist der Zusammenschluss von Spitzen- und Landesverbänden der Krankenhausträger in Deutschland. Als Dachverband der Krankenhausträger setzt sie sich in der Gesundheitspolitik für die Interessen und Belange der Krankenhäuser ein. Zusammen mit den anderen Partnern der Selbstverwaltung entscheidet die DKG über alle wichtigen krankenhausrelevanten Themen. Das Vergütungssystem im Krankenhauswesen und die Sicherung der Qualität im stationären Bereich werden in der Selbstverwaltung maßgeblich von ihr mitgestaltet.

 

Private und Gesetzliche Krankenversicherung

Ein weiteres Spezifikum des deutschen Gesundheitswesens ist das Nebenei­nan­der von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung. Letztere steht Selbstständigen und Arbeitnehmern mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze offen. Im Verband der Privaten Krankenversicherung (PKV-Verband) haben sich 42 private Krankenversicherungsunternehmen zusammengeschlossen, die zusammen rund 8,8 Millionen Versicherte vertreten.

 

Aufgaben der Ärztekammern

Und dann ist da noch die Bundesärztekammer als berufs- und gesundheitspolitische Interessenvertretung der Gesamtärzteschaft. Sie muss bei vielen untergesetzlichen Normentscheidungen des G-BA angehört werden. Als Zusammenschluss der 17 Landesärztekammern – in Nordrhein-Westfalen gibt es zwei Ärztekammern – ist es eine ihrer Hauptaufgaben, für eine möglichst einheitliche Regelung der ärztlichen Berufspflichten zu sorgen (Muster-Berufsordnung, Muster-Weiterbildungsordnung usw.). Darüber hi­naus erfüllt die Bundesärztekammer durch die bei ihr angesiedelte wissenschaftliche Expertise auch Aufgaben, die ihr vom Gesetzgeber übertragen wurden. So erstellt sie z.B. Richtlinien zur Organtransplantation und zur Hämotherapie.

Die Bundesärztekammer ist das „Dach“ aller Landesärztekammern, die Körperschaften des öffentlichen Rechts sind. Die Aufgaben der Landesärztekammern sind durch die Heilberufsgesetze der Bundesländer geregelt. Die Kammern nehmen die Aufsicht über die Ärzte in ihrem Bereich wahr, fördern die ärztliche Ausbildung und Fortbildung, ordnen die ärztlichen Berufspflichten und die Weiterbildung und wirken an der Gesetzgebung auf dem Gebiet des öffentlichen Gesundheitswesens mit. Jeder Arzt ist Pflichtmitglied der Ärztekammer des Bundeslandes, in dem er seine ärztliche Tätigkeit ausübt. Die Mitgliedschaft ermöglicht zugleich das aktive und passive Wahlrecht zu den in der Regel alle vier Jahre stattfindenden Wahlen zur Kammerversammlung, die den Vorstand wählt, den Haushalt verabschiedet und Beschlüsse zu berufspolitischen Fragen fasst. Besondere Einrichtungen sind die berufsständischen Versorgungswerke für Ärzte und deren Familienmitglieder und die Gutachter- und Schlichtungsstellen zur außergerichtlichen und unabhängigen Klärung von Behandlungsfehlern.

Und da bist Du gefragt!

Wer also auf all das in den Kammern Einfluss nehmen und etwas verändern will, sollte dieses Angebot der Mitwirkung annehmen und sich darüber hi­naus aber auch im Marburger Bund engagieren. Als Verband der angestellten Ärztinnen und Ärzte – größter Berufsverband und einzige Ärztegewerkschaft Deutschlands – ist der MB auf allen Ebenen der ärztlichen Selbstverwaltung aktiv und eine starke Stimme in der Gesundheitspolitik.

Natürlich kannst Du Dich noch viel detaillierter auf den Websites der einzelnen Institutionen informieren, um Dir selbst ein Bild vom „Haifischbecken“ zu machen. Tauch ein in die Welt der Gesundheitspolitik – unsere Haie beißen nicht!

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